title

■ 診断書・証明書等の発行について

申請窓口

1F 書類受付 (正面入口を入っていただき右奥ブース内です)

 平日(月~金)8:30~17:30
   (土・日・祝祭日・年末年始を除く)

書類窓口
※ 上記時間以外でのご申請はできません。
※ 病棟およびホームページからの書類申請はできません。
※ ご不明な点はお問い合わせください。

 

お申込み方法

1F書類受付窓口にて当院所定の「書類引換券・書類申請書」に必要事項をご記入いただき、診察券、所定の用紙と併せてご提出ください。 (受付完了時に書類引換券をお渡しします。)
※ ご本人以外の方がお申込みされる場合は「委任状」もご記入いただきます。

PDFファイルをご覧いただくためには、 Adobe Reader(無償)が必要です。
申 請 者 ご用意いただくもの
 患者さんご本人  診察券
 患者さんの健康保険証/受給者証(お持ちの方のみ)
 申込み書類
 文書料
 患者さんご本人以外  患者さんの診察券
 患者さんの健康保険証/受給者証(お持ちの方のみ)
 申込み書類
 文書料
 委任状または法定代理人を証明する書類 
  ※ご申請時に提出されていない場合
 申請される方の身分証明書(運転免許証、健康保険証等)

 

作成までにかかる日数

  • おおむね3週間程度お時間をいただきますが、診療科・医師により前後することがございます。
  • 入院中にお預かりした場合でも、退院後の作成となる書類もございます。(例 保険会社診断書)
  • 証明期間が未来の日付の書類は、期間終了後に作成させていただきます。

 

お受け取り方法

1F 計算受付 (正面入口を入っていただき右奥です)

 ※申請窓口とは異なります


 平日(月~金)8:30~17:30
   (土・日・祝祭日・年末年始を除く)

書類窓口
※ 申請日に3週間後のお日にちをご案内いたします。

 

受 取 者 ご用意いただくもの
 患者さんご本人  診察券
 書類引換券
 患者さんご本人以外  患者さんの診察券
 患者さんの健康保険証/受給者証(お持ちの方のみ)
 書類引換券
 委任状または法定代理人を証明する書類 
  ※ご申請時に提出されていない場合
 お受取りされる方の身分証明書(運転免許証、健康保険証等)

 

注意事項

  • 書類により、再度診察・検査が必要な場合もございますので、予めご了承ください。
  • カルテの保管期限(最終診療日から5年間)を過ぎた内容に関しては、申請をお受けすることが出来ません。
  • 診療報酬点数の記載が必要な書類は、診療月の翌月10日以降のお渡しとなります。
  • 遠方等の理由で来院が困難な場合は、申請・受け取り方法について事前にご相談ください。
  • 書類の代金は一部を除きすべて申請時支払となります。また患者さんのご都合によるキャンセルはお受けいたしかねますのであらかじめご了承ください。尚、医師の判断により作成ができない場合にのみ返金させていただきます。
  • 書類の記載内容は、医師の判断によりご希望にそえない場合がございます。
  • 患者さんご本人以外の方がご申請・お受け取りをご希望の場合は、必ず委任状、お受け取りになられる方の身分証明書のご用意をお願いします。
  • 申請に関するトラブルに関しましては当院は一切責任を負いかねます。
  • 申請日から、6か月を経過してもお受け取りが無い場合、作成した書類は破棄させていただきます。また、その場合に返金はいたしかねます。

 

主な文書料

お支払いは一部を除き、申請時支払いとなっております。

平成29年11月1日現在

文 書 金 額
 保険会社診断書 5,000円
(税込5,400円)
 保険会社通院証明書 3,000円
(税込3,240円)
 病院書式診断書(警察用/交通事故関係) 5,000円
(税込5,400円)
 病院書式診断書(保険請求用) 5,000円
(税込5,400円)
 病院書式診断書(一般用/保険加入用) 4,000円
(税込4,320円)
 身体障害者診断書・意見書 5,000円
(税込5,400円)
 各種年金診断書 5,000円
(税込5,400円)
 後遺障害診断書 5,000円
(税込5,400円)
 施設入所用診断書
※必要検査代は10割負担となります
4,000円
(税込4,320円)
 特定疾患臨床調査個人票(新規/更新) 3,000円/1,500円
(税込3,240円/1,620円)
 難病に関する入・通院証明書 1,000円
(税込1,080円)
 傷病手当金請求書 100点 × 患者負担割数
 同意書(マッサージ/鍼灸) 100点 × 患者負担割数

※消費税法が改正された際は、文書料が変更になります。

 

お問い合わせ先

【お問い合わせ先】
047-473-7855(直通)

書類係
受付時間: 平日(月~金)8:30~17:30 (土、日、祝祭日、年末年始は除く)
※ お電話でお問い合わせの際は、カルテ番号(診察券に印字されています)をお知らせください。