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■ 診断書・証明書等の発行について

申請窓口

1F 書類受付(正面入口を入っていただき右奥ブース内です)
  平日(月~金)8:30~17:30 (土・日・祝祭日・年末年始を除く)

※上記時間以外でのご申請はできません。
※病棟およびホームページからの書類申請はできません。
※ご不明な点はお問い合わせください。

 

お申込み方法

 「書類申請書」に必要事項を記入 (1F 記載台にご用意しています)
書類申請書(PDFファイル) ※こちらからダウンロードできます

記入例(PDFファイル)
 書類受付窓口に、「書類申請書」と診察券、所定の用紙を提出
ご本人以外の方が申請される場合は、「委任状」(任意様式)と
身分を証明するもの(運転免許証、保険証等)をご持参ください。

委任状(PDFファイル) ※こちらからダウンロードできます
 受付後、「書類引換券」をお渡しします。お受け取りまでの間大切に保管してください。
PDFファイルをご覧いただくためには、 Adobe Reader(無償)が必要です。

 

作成までにかかる日数

  • おおむね2~3週間程度お時間をいただきますが、診療科・医師により前後することがございます。
  • お急ぎの書類については、その旨お申し出ください。但し、ご希望に沿えない場合もございます。
  • 入院中にお預かりした場合でも、退院後の作成となる書類もございます。(例 保険会社診断書)
  • 証明期間が未来の日付の書類は、期間終了後に作成させていただきます。

 

お受け取り方法

  • 書類が出来上がりましたら、お電話でご連絡いたします。
  • 「書類引換券」と引換券にチェックされている持参物(診察券、保険証等)をお持ちになり、1F 計算受付 にお越しください。

 

その他

  • 書類により、再度診察・検査が必要な場合もございますので、予めご了承ください。
  • カルテの保管期限(最終診療日から5年間)を過ぎた内容に関しては、申請をお受けすることが出来ません。
  • 診療報酬点数の記載が必要な書類は、診療月の翌月10日以降のお渡しとなります。
  • 遠方等の理由で来院が困難な場合は、申請・受け取り方法について事前にご相談ください。
  • キャンセルのお申し出があっても、既に作成済みの書類については所定の代金をご請求させていただきます。

 

主な文書料

平成26年4月1日現在

文 書 金 額
 保険会社診断書 5,000円
(税込5,400円)
 保険会社通院証明書 3,000円
(税込3,240円)
 病院書式診断書(警察用/交通事故関係) 5,000円
(税込5,400円)
 病院書式診断書(保険請求用) 5,000円
(税込5,400円)
 病院書式診断書(一般用/保険加入用) 4,000円
(税込4,320円)
 身体障害者診断書・意見書 5,000円
(税込5,400円)
 各種年金診断書 5,000円
(税込5,400円)
 後遺障害診断書 5,000円
(税込5,400円)
 施設入所用診断書
※必要検査代は10割負担となります
4,000円
(税込4,320円)
 特定疾患臨床調査個人票(新規) 3,000円
(税込3,240円)
 特定疾患臨床調査個人票(更新) 1,500円
(税込1,620円)
 傷病手当金請求書 100点 × 患者負担割数
 同意書(マッサージ/鍼灸) 100点 × 患者負担割数

※消費税法が改正された際は、文書料が変更になります。
書類をお申込みされる方は、1F 書類受付窓口までお越しください。

 

お問い合わせ先

【お問い合わせ先】
047-473-7855(医師業務支援室直通)

書類係
受付時間: 平日(月~金)8:30~17:30 (土、日、祝祭日、年末年始は除く)
※ お電話でお問い合わせの際は、カルテ番号(診察券に印字されています)をお知らせください。