■ 人間ドックお申込みフォーム

人間ドックお申込みフォーム

人間ドックをお申込みされる方はこちらのフォームに記載後、送信ボタンを押してください。
おりかえし電話にてこちらからご連絡さしあげます。

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受診者ID
(当院診察券ID)
フリガナ
お名前
生年月日 (例:1950/1/2)
年齢  歳
性別 男 
住所
電話番号 (例:047-473-1281)
携帯番号 (例:047-473-1281)
メールアドレス
(必ずご記入下さい)
 (例:xxx@xxx.co.jp)
電話がつながりやすい
時間帯
 9〜12時  12〜13時  13〜16時  希望なし
健康保険組合
(事業所)
  本人 家族
ご利用希望日
(必ず第4希望日までご記入下さい)
第1希望日: 
第2希望日: 
第3希望日: 
第4希望日:  (例:2013/4/1)
コース内選択検査  日帰りドック 胃X線
 日帰りドック 胃カメラ(経口)
 日帰りドック 胃カメラ(経鼻)
オプション検査  子宮がん検診  詳細
 乳がん検診(マンモ+エコー+視触診)  詳細
 メタボリック検査  詳細
 プレミアム心臓ドック検査  詳細
 スタンダード心臓検査  詳細
 脳ドック  詳細
 前立腺検診  詳細
 ピロリ菌検査  詳細
 肺がん検査  詳細
 甲状腺検査  詳細
 腫瘍マーカー検査4種セット  詳細
 腫瘍マーカー検査3種セット  詳細
備考欄
(ご質問・ご希望などありましたらこちらにお願いします)
 

 

※ ご注意
  • 日帰りドック胃カメラ(経鼻)は、血液が固まるのを防ぐ薬を服用中の方は実施できません。
  • 脳ドックは、ペースメーカー、人工弁、体内の金属、脳動脈クリップ等の手術後の方は実施できません。
  • ご利用希望日は、希望日通りに沿えない場合もございますのでご了承ください。
  • この申込みフォームの受信後、当院より確認のご連絡をいたします。但し、休日に受けた場合は、休日明けに確認のご連絡をいたします。
  • 折り返しのお電話にてご予約が確定いたします。
  • ご予約の1週間前までにお願いいたします。